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Le secteur médico-social constitue une possibilité d’accueillir et d’accompagner un certain nombre de jeunes et d’adultes hospitalisés en psychiatrie.

Comment faciliter la coordination et les parcours en santé mentale par le renforcement de l’articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social et social ? 

L’association Adages, qui intervient sur le département de l’Hérault, a la particularité d’animer et de coordonner des établissements, des services et des dispositifs sur les secteurs social et médico-social touchant de très près au sanitaire à travers le polyhandicap et les personnes cérébro lésées. Elle intervient auprès de différents publics, qu’il s’agisse de personnes handicapées mentales ou psychiques, d’enfants handicapés ou protégés et prend en charge des actions en santé mentale auprès de personnes en situation d’exclusion. De plus, notre association contribue au pilotage et au fonctionnement de la Maison Des Adolescents de l’Hérault et soutient le GEM Gambetta dans sa dynamique associative. 

 

Quels constats peut-on tirer de notre expérience associative au carrefour de l’accompagnement d’enfants, d’adolescents et d’adultes concernés par une pathologie mentale et évoluant au sein des différents dispositifs de l’association ?

 

Dans le département de l’Hérault mais également dans d’autres comme le Gard et la haute Garonne même si existent de nombreux dispositifs spécialisés en santé mentale, qu’ils soient hospitaliers, médico-sociaux, sociaux, ou autres, ils sont confrontés à une problématique de forte croissance de la demande de soins psychiatriques lié à une démographie parmi les plus fortes du territoire Français et qui est aggravée par une forte précarité sociale (30% de jeunes au chômage) et un nombre toujours plus important de familles en difficulté sociale.
Le diagnostic du PRS Occitanie montrait clairement ce décalage entre moyens mobilisables et progression de la demande en soins, tant au niveau de l’équipement hospitalier psychiatrique et médico-social qu’au niveau des dispositifs de soutien à la santé mentale des personnes les plus précaires ; existants mais qui restent en inadéquation avec la progression de la demande de soins psychiatriques de ces populations.
Nos départements identifiés comme prioritaires dans le PRS attendent de l’Etat une politique de péréquation nationale qui vise à progressivement rétablir une meilleure adéquation sur le territoire des équipements et dispositifs de psychiatrie et les besoins des populations impactés par des variables simples et connues comme le taux de progression de la population et les indices de pauvreté précarité. 

Comment, dans ces conditions, tenter d’optimiser l’organisation de l’offre de soins psychiatriques disponible, afin de lui permettre de mieux faire face une demande en croissance forte ?  

Comment l’articulation entre les différents dispositifs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, peut-elle faciliter l’accès aux soins psychiatriques en tenant compte des moyens et dispositifs mobilisables ? Nous vous proposons des éléments de lecture à partir de quelques expériences menées au sein de l’Adages et entre l’Adages et des partenaires extérieurs au service de l’accès aux soins psychiatriques de nos publics.  

Rappeler que le secteur médico-social constitue une possibilité d’accueillir et d’accompagner un certain nombre de jeunes et d’adultes hospitalisés en psychiatrie au sein de sa culture. Les établissements médico-sociaux plus centrés sur la définition du projet de vie ont souvent obtenu des résultats et des évolutions comportementales significatives chez les patients issus de la psychiatrie enfants ados et adulte. Pourquoi ne pas poursuivre cette politique de transfert de places et d’établissements sous réserve qu’elle soit financée et bien préparée au niveau du transfert des usagers.  

Passer d’un concept de décloisonnement entre acteurs à une coordination structurée et permanent d’associer l’ensemble des parties prenantes.  

Ex. : La mise en place d’ACT (appartement de coordination thérapeutique) au sein de notre association est une réalisation portée à la fois par le CHRS Regain – qui a développé des dispositifs santé comme les LHSS et des dispositifs spécifiques – et par un EAM spécialisé pour l’accueil et l’accompagnement d’adultes avec troubles psychiatriques (Le Hameau des Horizons). Le comité de pilotage de l’action associe les porteurs, le CHU de Montpellier, les représentants des cliniques psychiatriques, le SIAO, les SAVS, SAMSAH en santé mentale, des CSAPA, les représentants des familles, la DDCS et sont également invités, la MDPHH, le Département, la Métropole et bien-sûr l’ARS.  

Les structures de pilotage et de coordination doivent être reconnues et valorisées par les autorités de contrôle investies par les acteurs de façon régulières et permanentes.  

La Maisons Des Ado de l’Hérault s’est dotée à la demande de l’ARS d’un comité de pilotage et de coordination associant de façon régulière l’ensemble des acteurs : santé, social, éducation nationale, PJJ, collectivités locales qui souhaitent une antenne sur le territoire, hôpitaux, structures médico-sociales, structures sociales. Ces espaces de coordination doivent faire partie de l’action, être investis par les acteurs et bénéficier de participation régulière des représentants mandatés car ils sont le gage de la bonne adaptation et régulation de l’action et sont au centre de la réussite d’un dispositif. Mettre en place des outils de coordination demande un travail au long court qui doit être poursuivi avec ténacité dans le temps, de façon à qu’elle puisse installer reconnaissance et confiance dans les institutions. 

Cette coordination est également la mission principale du PTSM (Plan territorial en Santé Mentale) qui réunit l’ensemble des acteurs sur le territoire départemental, sachant que celui de l’Hérault est en cours d’élaboration avec le diagnostic territorial et des propositions d’actions visant à améliorer la prise en charge des personnes concernées par ces problématiques. Ce travail doit associer l’ensemble des acteurs en étroite collaboration avec l’ensemble des acteurs de l’offre et de la demande des acteurs sanitaires et médico-sociaux, des représentants d’usagers au sein de CSSM et devrait déboucher dans quelques mois sur la rédaction du plan d’action pour l’Hérault. 

+ de 30 % des personnes à la rue sont confrontés à des troubles psychiatriques. Ces personnes cherchent d’abord un toit et il importe que des contacts avec les soignants réintroduisent la notion de santé : santé physique, psychologique, psychiatrique et bien sûr les besoins essentiels : le sommeil, l’alimentation et la sécurité. Nous soulignons la nécessité de coordonner les démarches de soins et de réinsertion/inclusion sociale. Le renforcement des équipes mobiles, comme l’équipe mobile en santé globale qui développe une démarche d’allers vers les publics à la rue, en CHRS ou en encore l’unité mobile intersectorielle de psychiatrie pour les publics précaires UMIPPP sont essentiels.  

Mieux définir dans des schémas simples, les portes d’entrées, les structures de prise en charge, les structures d’aval afin de rendre très lisibles les parcours pour les usagers et les familles souvent perdues dans la complexité de nos organisations.
Le risque dans des situations de débordement de l’offre, c’est le glissement des missions des acteurs qui ajoute de la complexité à l’insuffisance.
Chaque acteur, en voulant bien faire, peut glisser et peut-être s’éloigner de son cœur de cible au risque de perdre la cohérence des dispositifs et leur articulation les uns par rapport aux autres ; ce qui met en cause la précocité du repérage et de la prise en charge pour les enfants … 

Ex. : un CMPP a-t-il vocation à suivre des enfants autistes qui s’adressent lui sans autres solutions et au détriment d’enfants adressés par l’école ou le collège pour des troubles psychologiques et qui, de ce fait, vont attendre des mois une première prise en charge ?
Il faut pouvoir schématiser simplement les parcours et rendre lisible la porte d’entrée, l’évaluation, la première prise en charge de structure d’aval. 

La Maison Des Adolescents est un lieu d’accueil, d’écoute, d’évaluation et d’orientation et de premiers soins psychiques, elle doit pouvoir ensuite orienter vers des structures adéquates : CMP, CMPP, cliniques privées, praticiens de ville, etc… au risque d’être très vite encombrée et de ne plus pouvoir faire cet accueil inconditionnel sans RDV qui en fait toute l’utilité.
A qui peuvent d’adresser les travailleurs sociaux d’un CHRS ou d’un CADA pour une personne qu’ils accueillent et qui souffre d’une pathologie psychiatrique et également d’addictions, avec des troubles du comportement ? Cela pour éviter une rupture de son parcours…  

Mobiliser les plateaux techniques existants en faveurs de certains publics sous médicalisés.
On se rend compte que de nombreux dispositifs, notamment sociaux, sont dépourvus de compétences spécialisées en pédopsychiatrie et psychiatrie et d’espaces pour organiser ces activités.
Créer des moyens spécifiques lourds est souvent impossible dans un contexte de forte contrainte budgétaire.
En revanche, on pourrait, en augmentant des temps médicaux et de psychologues mieux mobiliser les plateaux techniques existants, que ce soient ceux de l’hôpital ou du médico-social.
On pourrait s’inspirer du schéma économique du coût marginal qui consisterait à financer quelques heures de spécialistes, et mettre à disposition les plateaux techniques existants au bénéfice de secteurs très démunis comme celui de la protection de l’enfance.
Ex. : des plateaux techniques médico-sociaux pourraient être mobilisables pour les enfants de MECS moyennant quelques financements limités.  

Développer les savoir-faire plutôt que transférer des patients en milieu hospitalier spécialisé.
L’intérêt des équipes mobiles de psychiatrie est bien de se déplacer auprès des patients en prévenant ainsi la survenue de la crise mais aussi de former les équipes soignantes voire éducatives à cette prévention par un transfert de compétences et une participation au renforcement des compétences par la formation.
Cependant, nous avons besoin de pouvoir nous appuyer sur des lits d’hospitalisation. Lors de crise, de décompensation psychiatrique, d’importants troubles du comportement, le recours à une hospitalisation est parfois indispensable. Avec une connaissance mutuelle, une articulation entre les différents intervenants, les durées d’hospitalisation sont alors réduites et évitent des ruptures de soins, des refus de soins, des conflits entre acteurs,…  

Développer les postes de médecins spécialisés, psychiatres ou pédopsychiatres partagés entre hôpitaux, structures sanitaires, médico-sociales voire sociales.
Ce partage de praticiens est de nature à faciliter les passages d’une structure à l’autre et les transferts de compétence mutuels entre le sanitaire et le médico-social.  

Faciliter la collaboration entre les différents acteurs, sanitaires, sociaux et médicaux-sociaux par le développement d’ actions de formation commune aux professionnels des différents secteurs.
A travers un projet important développé à Montpellier « Faciliter l’accès aux urgences des personnes handicapées par la mise en place d’un dispositif spécifique », une des actions qui a été co-construite avec les acteurs sanitaires partenaires, a été d’ouvrir l’accès à des formations sur la question du handicap pour les salariés du sanitaire, et sur les modalités de prise en charge en milieu hospitalier pour les salariés du médico-social et du social.